例会参加日 必須
—以下から選択してください—
参加 必須
—以下から選択してください—参加します参加できません
所属会場 任意
例:太田会場
会員役職 必須
—以下から選択してください—代表世話人副代表世話人幹事世話人世話人事務局長事務局相談役役職なし
会員資格 必須
—以下から選択してください—ダイヤバッチゴールドバッチ正会員準会員
会社名(団体名) 必須
例:株式会社守成
役職 必須
例:代表取締役
お名前 必須
例:守成 太郎
フリガナ 必須
例:シュセイ タロウ
メール 必須
例:info@syusei-ota.com
TEL 任意
例:0276-12-3456
FAX 任意
携帯 任意
例:080-1234-5678
住所 任意
例:群馬県太田市123-4
業種 任意
例:製造業
30文字PR 任意
自社について宣伝してください
ブース 必須
—以下から選択してください—希望しません希望します
二次会の参加 必須
—以下から選択してください—希望しません希望します未定
ゲスト1会社名 任意
(株)守成クラブ会社
ゲスト1業種 任意
ゲスト1役職 任意
ゲスト1氏名 任意
ゲスト1フリガナ 任意
ゲスト2会社名 任意
ゲスト2業種 任意
ゲスト2役職 任意
ゲスト2氏名 任意
ゲスト2フリガナ 任意